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Nom et Prénom du demandeur :
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Adresse du demandeur :
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Numéro de téléphone du domicile :
Durée de l'absence (du.../... au .../...)
*
Numéro de téléphone de la personne à contacter :
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Votre pavillon est sous alarme ? :
*
Oui
Non
Si oui, qui prévenir en cas de déclenchement d'alarme ? :
Nom, prénom, adresse, n° de téléphone.
Possédez-vous un simulateur de présence? (éclairage automatique) :
*
Oui
Non
Durant votre absence, est ce qu'il y aura un relevé du courrier ? :
*
Oui
Non
Durant votre absence, une ouverture des volets est elle prévue ? :
*
Oui
Non
Quelqu'un est-il autorisé à pénétrer dans l'habitation ? :
*
Oui
Non
Si oui, qui ? :
J'autorise les agents de police municipale à faire le tour de mon domicile en cas de faits anormaux :
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Oui
Non
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